（原標題：骨科手術(shù)機器人的“最后一公里”：在爭議、思考、摸索中前行|聚焦）

(資料圖)

《科創(chuàng )板日報》8月21日訊（記者 徐紅）“聽(tīng)聽(tīng)怎么融合”，就在2022世界機器人大會(huì )開(kāi)幕的前一天晚上，有人在朋友圈分享了一條有關(guān)大會(huì )醫療機器人分論壇的消息，并同步寫(xiě)下意味深長(cháng)的這幾個(gè)字。但實(shí)際上，對方并非某個(gè)心系產(chǎn)業(yè)發(fā)展的圈內人，而是一位不折不扣的醫保人。

受到吸引，《科創(chuàng )板日報》記者在第二天也準時(shí)旁聽(tīng)了整場(chǎng)直播，留意到該場(chǎng)分論壇的議題以骨科手術(shù)機器人為主，雖然規模不大，但卻吸引了數千人的圍觀(guān)。

這就是目前國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人產(chǎn)業(yè)的縮影——

雖然這是一個(gè)全新的行業(yè)，但發(fā)展又超乎尋常地快速。從一只手也數得過(guò)來(lái)到兩雙手都不夠，去年以來(lái)入局企業(yè)激增；也沒(méi)有進(jìn)口替代的故事，國產(chǎn)企業(yè)手術(shù)量占超八成，已經(jīng)越過(guò)外資成為市場(chǎng)主流...

但是透過(guò)光環(huán)，對于這樣一個(gè)剛起步就直接按下加速鍵的行業(yè)來(lái)說(shuō)，往往也是準備不足的。政策還有待與產(chǎn)業(yè)形成更好的融合，面對仍不明朗的大環(huán)境，企業(yè)需要加速調整和適應。因此，這對包括企業(yè)、政策制定者、甚至還有投資人在內的參與各方都提出了更高的要求。

可以預期，未來(lái)國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人的發(fā)展注定會(huì )在曲折與摸索中前行，在確定性足夠的同時(shí)，又面臨著(zhù)極大的不確定性。

?“手術(shù)機器人醫生”的偏愛(ài)

眾所周知，醫療技術(shù)的進(jìn)步可以讓大眾享受到越來(lái)越好的醫療服務(wù)。而在智能外科的新時(shí)代，我們又能期待什么？

2020年1月6日，一位受重度骨關(guān)節炎困擾10余年的患者，接受了人工全膝關(guān)節置換術(shù)。與以往不同的是，這臺手術(shù)還迎來(lái)了一位特殊的助手—骨科手術(shù)機器人。這是我國首例機器人全膝關(guān)節置換手術(shù)，也是“中國制造”膝關(guān)節手術(shù)機器人在臨床領(lǐng)域的首秀。

主持該臺手術(shù)的是北京協(xié)和醫院骨科主任醫師林進(jìn)教授。從醫37年，現在林進(jìn)教授不僅僅是一位資深骨科專(zhuān)家，他還是“手術(shù)機器人醫生”。

“現在幾乎所有的膝關(guān)節置換手術(shù)，我都會(huì )在機器人輔助下完成。就我所知，在國內，目前每一臺手術(shù)都使用機器人的可能只有我一個(gè)人?！绷诌M(jìn)教授這樣向《科創(chuàng )板日報》記者介紹“手術(shù)機器人醫生”的由來(lái)。

能將手術(shù)機器人融入到自己的日常診療工作中，源于他對這種新興醫療技術(shù)的肯定和看好?！霸谶^(guò)去的幾十年時(shí)間里，關(guān)節外科的發(fā)展可以說(shuō)并沒(méi)有經(jīng)歷什么特別大的根本性變化。但是，或許從骨科手術(shù)機器人介入之后，可能就會(huì )出現質(zhì)的飛躍和顛覆性的變化，精準化手術(shù)將真正成為現實(shí)?！彼f(shuō)。

一個(gè)普遍的認識是，有機器人參與的手術(shù)精準化程度更高，能在更大的程度上減輕患者的痛苦，包括創(chuàng )傷更小、出血量更少以及更短的術(shù)后恢復周期等。

而對于骨科關(guān)節手術(shù)來(lái)說(shuō)，機器人手術(shù)的好處還可以有更加具化的詮釋。以前面提到的那場(chǎng)首秀而言，傳統人工手術(shù)截骨3-11度的誤差范圍，在機器人手下可以直接縮減到1.5度以?xún)?，而截骨矯形的毫厘偏差都可能對患者術(shù)后恢復效果帶來(lái)關(guān)鍵性影響；手術(shù)時(shí)間減少40%，并且完整保護了周?chē)g帶、血管等重要組織等。

除了這些以外，林進(jìn)教授同時(shí)認為，中國醫療資源分布不均衡的現實(shí)，還賦予了手術(shù)機器人更重要的意義。

“中國每年需要開(kāi)展近百萬(wàn)例人工關(guān)節置換手術(shù)，但關(guān)節外科醫生的數量卻十分短缺，大概只有6萬(wàn)人左右，加上頂尖醫療資源主要集中在大城市的大三甲，這樣就會(huì )造成一個(gè)結果，就是很多患者得不到及時(shí)救治，等到就醫的時(shí)候，病情往往已經(jīng)發(fā)展到中末期，進(jìn)而增加治療的困難?！彼嬖V《科創(chuàng )板日報》記者。

在這個(gè)時(shí)候，手術(shù)機器人又能做什么？一方面，它被認為可以縮短醫生的學(xué)習曲線(xiàn)，迅速提高醫生的技術(shù)水平，“以前可能需要幾百臺手術(shù)的操練，但有了機器人，只要經(jīng)過(guò)數十臺手術(shù)的基礎訓練，年輕醫生也可以成為專(zhuān)家”。

如此一來(lái)，一旦手術(shù)機器人可以下沉到二級或者二級以下的基層醫療機構，就有望在一定程度上緩解醫療資源不均衡的壓力，以及患者的就醫難問(wèn)題。

另一方面，除了常規病人，對于那些翻修、關(guān)節畸形等復雜疑難病例，隨著(zhù)機器人的不斷更新優(yōu)化，未來(lái)同樣有望借助手術(shù)機器人技術(shù)達到更好的治療效果。

事實(shí)上，在國投招商生命科學(xué)投資團隊聯(lián)席負責人、董事總經(jīng)理肖治看來(lái)，也正是因為認同手術(shù)機器人的價(jià)值，是未來(lái)骨科行業(yè)的發(fā)展方向，因此不管是一級還是二級，資本市場(chǎng)對此都不惜關(guān)注和熱情。

待提升的市場(chǎng)認知度與技術(shù)價(jià)值

但是，不可否認的是，像林進(jìn)教授這樣的手術(shù)機器人的堅定鐵粉還是少數。在臨床上，手術(shù)機器人面對更多的還是來(lái)自患者及醫生的懷疑及抗拒，因此推廣依然困難重重。

“機器人手術(shù)能有100%的把握嗎？如果出現意外怎么辦？不放心，還是讓林主任來(lái)做?！?/p>

“機器人手術(shù)普及之后，還用得著(zhù)大夫嗎？”骨科手術(shù)機器人剛剛進(jìn)入臨床手術(shù)，就遭受了這樣那樣的質(zhì)疑。

“還有醫生會(huì )比較保守，覺(jué)得對自己的技術(shù)水平有信心，并不需要手術(shù)機器人的輔助?！币晃黄髽I(yè)人士告訴《科創(chuàng )板日報》記者。

因此，雖然在近些年，醫院、醫生、患者對骨科手術(shù)機器人手術(shù)的認知程度都有了很大提升，但要達到較為理想的狀態(tài)尚需時(shí)間。而據林進(jìn)教授進(jìn)一步指出，醫生和患者沒(méi)有足夠多的接觸手術(shù)機器人的機會(huì )，是出現這種情況的一個(gè)重要原因。

“因為上市產(chǎn)品有限，醫生能夠接觸到手術(shù)機器人的機會(huì )基本來(lái)自臨床試驗，而這樣的醫生還是以來(lái)自大三甲居多。所以，哪怕能用上手術(shù)機器人了，也只在一部分手術(shù)中使用。10臺手術(shù)中有3、5臺加入機器人操作，那可能就算多的了?！彼f(shuō)。?

不過(guò)，隨著(zhù)越來(lái)越多產(chǎn)品的獲批，更多入局者的加入對臨床和市場(chǎng)教育而言會(huì )是利好。

據《科創(chuàng )板日報》記者統計，在今年上半年，有多達10款以上的手術(shù)機器人產(chǎn)品獲批。其中骨科關(guān)節手術(shù)機器人是獲批最多的一類(lèi)產(chǎn)品，此前國內僅有美國史賽克公司的MAKO手術(shù)機器人，但今年上半年又新增至少5款獲批產(chǎn)品。

圖|今年以來(lái)已獲批的手術(shù)機器人（不完全統計）

但更多獲批產(chǎn)品同樣也意味著(zhù)更多競爭，尤其是這些產(chǎn)品如果差異不足、同質(zhì)化嚴重的話(huà)。?

正如山藍資本創(chuàng )始及執行合伙人劉道志博士向記者指出的那樣：現在市場(chǎng)上的骨科手術(shù)機器人大部分還是導航手術(shù)機器人，即只具備比較基礎的導航和定位的功能，“同時(shí)站在臨床的角度看，這些骨科手術(shù)機器人參與手術(shù)的程度還有很大提升空間”。?

據《科創(chuàng )板日報》記者了解，關(guān)節置換手術(shù)較為復雜，以全髖關(guān)節置換手術(shù)為例，其手術(shù)操作包括股骨頸截骨、髖臼磨銼、髖臼假體植入、股骨髓腔開(kāi)口等八個(gè)環(huán)節，但目前國內外的大多數手術(shù)機器人的機械臂僅能參與其中的三個(gè)環(huán)節—髖臼磨銼、髖臼假體植入及復位測試，并不能完成一臺完整的全流程的智能全髖關(guān)節機器人手術(shù)。

“而一臺好的機器人產(chǎn)品是手術(shù)的每一步操作都能輔助醫生，即全流程輔助手術(shù)?！眲⒌乐静┦勘硎?。?

“因此我認為，現有的各家產(chǎn)品都只是具備了骨科手術(shù)機器人平臺的基本框架，可以稱(chēng)之為1.0版本。未來(lái)誰(shuí)能跑得出來(lái)？可能還需要看誰(shuí)能和臨床結合得更好，以及在手術(shù)過(guò)程的參與度更深?！彼f(shuō)。

值得一提的是，持有這種認識的還不只是投資人。就在這一次的世界機器人大會(huì )上，同樣有嘉賓再次提及該問(wèn)題。另外，據記者了解，就骨科手術(shù)機器人技術(shù)現狀和物價(jià)政策等問(wèn)題，近期國家醫保局正在展開(kāi)密集調研。

因此，手術(shù)機器人是否具有真正的技術(shù)和臨床價(jià)值，很可能會(huì )是未來(lái)政策制定部門(mén)做決策時(shí)考慮的因素之一。而企業(yè)若不能加速產(chǎn)品迭代更新，或許也會(huì )大大增加后續的商業(yè)化落地難度。

最后一公里的變數

雖然在概念階段手術(shù)機器人就已經(jīng)享受到了資本的熱度，但其技術(shù)價(jià)值最終還是要通過(guò)經(jīng)濟價(jià)值來(lái)體現。隨著(zhù)產(chǎn)品的上市及商業(yè)化的開(kāi)啟，如何在業(yè)務(wù)上達到一個(gè)新的高度，成為擺在企業(yè)面前的最大難題，也是很多投資人關(guān)心所在。

而如果回過(guò)頭去看，就會(huì )發(fā)現諸如“醫生和患者對機器人手術(shù)的認識還不夠”，“機器人產(chǎn)品同質(zhì)化競爭嚴重”這些，還不足以道盡前路艱難。對于企業(yè)來(lái)說(shuō)，“最后一公里”的支付問(wèn)題其實(shí)才是最大的變數。

“我們是2017年投的天智航，到現在差不多有5年多，到了最后一公里要收獲摘果子了，結果發(fā)現哪怕是最后一公里，后面也還有很長(cháng)的路要走。最后一公里似乎又變成了第一公里?！痹谝粓?chǎng)圓桌分享中，肖治發(fā)出了這樣的感慨，也道出了很多人的心聲。

所謂最后一公里，可以簡(jiǎn)單理解為醫療產(chǎn)品進(jìn)入醫院，獲得臨床使用，以及納入醫保支付的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程往往耗時(shí)較長(cháng)，需要完成申請物價(jià)編碼，進(jìn)入醫院收費目錄等一系列工作。同時(shí)，醫院采購大型醫療設備的流程也會(huì )比較長(cháng)，包括需要取得主管部門(mén)發(fā)放的配置證等。因此，醫療產(chǎn)品的最后一公里甚至有可能要花上數年時(shí)間才能走通。

“就像我們，產(chǎn)品是今年4月獲批的，但到現在只有一家醫院真正開(kāi)始使用?！庇衼?lái)自骨科關(guān)節機器人企業(yè)的業(yè)內人士告訴記者。

然而，面對最后一公里，讓企業(yè)倍感焦灼的還不是這些已知事實(shí)，國家醫保支付改革帶來(lái)的政策不確定性和不明朗才是。

進(jìn)入2015年以后，國家醫?；鸸芾黹_(kāi)始向“控費”與“精細化管理”過(guò)渡。在2018年底啟動(dòng)的藥品與高值耗材的國家集中帶量采購，以及DRG（Diagnosis Related Group，按病種付費）支付方式改革是其中兩項重要工作。

而這兩項政策預計也將深深影響骨科手術(shù)機器人行業(yè)的未來(lái)發(fā)展。

一方面，國家醫保局、衛健委于2022年3月底發(fā)布了《關(guān)于國家組織高值醫用耗材（人工關(guān)節）集中帶量采購和使用配套措施的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）?！兑庖?jiàn)》對關(guān)節置換手術(shù)機器人的收費原則作出規定，包括要求不單獨設立收費項目，以傳統手術(shù)價(jià)格為基礎按比例加收等。?

據專(zhuān)家及業(yè)內人士解讀，該《意見(jiàn)》出臺的核心是為了鞏固人工關(guān)節國家帶量采購的成果，但對于關(guān)節手術(shù)機器人來(lái)說(shuō)，《意見(jiàn)》雖還沒(méi)有給出明確的細則，卻已經(jīng)釋放出一個(gè)信號，機器人手術(shù)的手術(shù)費價(jià)格在未來(lái)很可能被設置天花板。

與此同時(shí)，在DRG支付方式改革推開(kāi)之后，市場(chǎng)還有另一層擔憂(yōu)，認為類(lèi)似于手術(shù)機器人這樣的高價(jià)值創(chuàng )新技術(shù)，如果也按照DGR方式支付，被控費的可能性或許會(huì )更大。

但是在今年7月中，北京市醫保局開(kāi)了一條口子，發(fā)布一項DRG除外支付辦法，明確創(chuàng )新藥、創(chuàng )新醫療器械、創(chuàng )新醫療服務(wù)項目可以不按DRG方式支付（也稱(chēng)“除外支付機制”），單獨據實(shí)支付。由于認為該政策是對創(chuàng )新技術(shù)的支持，當日A股醫藥板塊還出現大漲。

事實(shí)上，據《科創(chuàng )板日報》記者了解，盡管北京是首個(gè)官宣除外支付機制的城市，但它并非唯一一個(gè)，“有不少城市都在探索?！庇辛私膺M(jìn)展的知情人士告訴記者。

值得一提的是，在歡欣之余，業(yè)界也不乏冷靜的聲音：雖然創(chuàng )新技術(shù)可以不跟DRG走，但“創(chuàng )新技術(shù)”到底該怎么定義？在醫保部門(mén)眼里，骨科手術(shù)機器人的價(jià)值到底有多大？這些都還是疑問(wèn)。

而從北京市醫保中心主任鄭杰的解釋來(lái)看，實(shí)際上不管是跟DRG走，還是不跟DRG走，未來(lái)“偽創(chuàng )新”可能都將很難混水摸魚(yú)。

“我們會(huì )進(jìn)行專(zhuān)業(yè)論證，邀請臨床和藥學(xué)專(zhuān)家論證你這個(gè)創(chuàng )新藥和創(chuàng )新器械是不是真的有意義，真的契合臨床發(fā)展需要。我相信我們的專(zhuān)家一定會(huì )火眼金睛，把那些糟粕去掉。所以DRG是一塊試金石，可以幫助我們的企業(yè)和產(chǎn)業(yè)回歸正確的價(jià)值觀(guān)，以質(zhì)量為榮?！编嵔苤魅卧跁?huì )上表示。

在醫改的指揮棒之下，手術(shù)機器人行業(yè)到底該何去何從？對此中國社會(huì )科學(xué)院姚宇教授也有著(zhù)自己的思考。他指出，中國醫療手術(shù)機器人產(chǎn)業(yè)成功的關(guān)鍵，不僅僅取決于技術(shù)研發(fā)企業(yè)的努力，還會(huì )在很大程度上受到中國醫療服務(wù)體系改革的方向與進(jìn)展的影響。

“因此，照搬外國手術(shù)機器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑不再可取?！彼J為。

有趣的是，在是否應該復制國外經(jīng)驗這個(gè)問(wèn)題上，《科創(chuàng )板日報》記者注意到，業(yè)界的分歧并不少。

比如當有人認為，參照國外成功的達芬奇手術(shù)機器人和MAKO關(guān)節機器人，手術(shù)機器人應首選“機器人+耗材”的商業(yè)模式，也就是做封閉系統，設備和耗材都使用同一廠(chǎng)家產(chǎn)品。

但林進(jìn)教授卻并不贊同，他認為可以配套任何品牌假體的開(kāi)放式手術(shù)機器人才是臨床真正所需。

“如果醫院買(mǎi)了你這個(gè)產(chǎn)品，只能配套使用你的假體，這個(gè)成本得有多高？從臨床的角度看，手術(shù)機器人平臺肯定是兼容性越高越好?！彼f(shuō)。

孰對孰錯，或許只有時(shí)間才能給出最后的答案。但對于即將起跑而前路仍有太多未知的骨科手術(shù)機器人產(chǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)，這樣的思考和爭論可能就是前行的動(dòng)力。

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