日前，吉林煤監局公布長(cháng)春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦“2·27”一般其他事故調查報告。該事故雖然是一起一般事故，但筆者搜索發(fā)現，羊草煤業(yè)自2018年11月以來(lái)，已經(jīng)先后發(fā)生了3起亡人事故，涉及頂板、運輸和維保等不同作業(yè)領(lǐng)域。再進(jìn)一步了解，羊草煤業(yè)長(cháng)期停產(chǎn)，拖欠職工工資。這是企業(yè)整個(gè)管理系統出了問(wèn)題。

羊草煤業(yè)不是個(gè)案。據有關(guān)部門(mén)統計，今年以來(lái)，礦山領(lǐng)域發(fā)生亡人事故的企業(yè)中三成有事故“前科”，冶金行業(yè)更是接近四成?！扒翱啤逼髽I(yè)事故反復發(fā)生，應引起高度警惕。

為什么會(huì )出現這樣的問(wèn)題？一般來(lái)講，我們將事故成因歸納為“多米諾理論模型”和“多因果關(guān)系理論模型”兩類(lèi)?！岸嗝字Z理論模型”是指事故為一系列因素累積的結果，去除這一系列因素中的任意一張“骨牌”都可以避免事故的發(fā)生?！岸嘁蚬P(guān)系理論模型”是指各種原因隨機合并在一起導致了事故的發(fā)生。在現實(shí)中，事故往往是以上兩種模型合并的結果。

同一家企業(yè)反復發(fā)生事故，證明這家企業(yè)那些致禍的“骨牌”一直沒(méi)有消除。再深究一步，除了企業(yè)自身的問(wèn)題，同一家企業(yè)反復發(fā)生事故也說(shuō)明了個(gè)別地方政府監管存在問(wèn)題。有的部門(mén)對事故處理偏松偏軟，輕描淡寫(xiě)、隔靴搔癢，相關(guān)責任人沒(méi)有切膚之痛，當然不會(huì )真重視真反思真投入真整改真提升。還有的事故調查處理，一查了之一罰了之，沒(méi)有對事故企業(yè)進(jìn)行長(cháng)期跟蹤“補課”，沒(méi)有將其作為監督檢查重點(diǎn)列入執法計劃，導致企業(yè)“身無(wú)壓力輕飄飄”，安全管理緊一陣松一陣，隱患長(cháng)期存在。

認真吸取事故教訓，其重要性怎么強調都不為過(guò)。事故調查的主要目的之一，就是為了盡可能詳盡地調查清楚并確認各種導致事故發(fā)生的因素，并通過(guò)分析和改進(jìn)，有效控制這些因素的影響，從而達到抽掉一張“骨牌”或者剪斷一條因果鏈條，避免事故發(fā)生的目的。在安全生產(chǎn)領(lǐng)域最常用的戴明環(huán)（PDCA）管理法，其精髓也是通過(guò)不斷分析整改提升形成完整的管理閉環(huán)。

今年3月，國務(wù)院安委辦出臺了《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法》，要求事故結案后10個(gè)月至1年內，有關(guān)單位組織開(kāi)展評估工作。各地應用好用足這一政策要求，彌補個(gè)別地區事故調查處理中的“先天不足”，給“前科”企業(yè)開(kāi)出對癥藥方。

不能否認，事故的發(fā)生有一定的偶然性，無(wú)法完全避免。面對事故，我們要做的就是深刻反思反省，尋找共性問(wèn)題，挖出釀禍根子，不斷完善規程標準，切實(shí)筑牢守護人民群眾生命安全的屏障。

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?2021年2月27日，長(cháng)春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦三段皮帶暗斜井-25米立眼煤倉下口給煤機處發(fā)生一起其他事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失99.02萬(wàn)元。

?2020年1月2日，羊草溝煤礦二礦1014外塊段頂層采煤工作面運輸順槽發(fā)生一起其他事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失94.43萬(wàn)元。

?2018年10月31日，羊草溝煤礦一礦-525米水平1231-2采煤工作面運輸順槽距離采煤工作面煤壁7米超前替棚處發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失121.903萬(wàn)元。

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